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心源性休克应该做哪些检查?

更新时间:2010-09-01 来源:

  1.血常规 白细胞增多,一般在(10~20)×109/L(10000~20000/mm3),中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或消失。血细胞比容和血红蛋白增高常提示血液浓缩。并发弥散性血管内凝血时,血小板计数呈进行性降低,出、凝血时间延长。

  2.尿常规和肾功能检查 尿量减少,可出现蛋白尿、红细胞、白细胞和管型。并发急性肾功能衰竭时,尿相对密度(比重)由初期偏高转为低而固定在1.010~1.012,血尿素氮和肌酐增高,尿/血肌酐比值常降至10,尿渗透压降低,使尿/血渗透压之比<1.5,尿/血尿素比值<15,尿钠可增高。

  3.血清电解质酸碱平衡及血气分析 血清钠可偏低,血清钾高低不一,少尿时血清钾可明显增高。休克早期可有代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒之改变,休克中、晚期常为代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒,血pH降低,氧分压和血氧饱和度降低,二氧化碳分压和二氧化碳含量增加。正常时血中乳酸含量为0.599~1.78mmol/L(5.4~16mg/dl),若升至2~4mmol/L表明为轻度缺氧,微循环基本良好,预后较佳;若血乳酸含量>4mmol/L说明微循环已有衰竭,已处于中度缺氧;若>9mmol/L则表明微循环已经衰竭,有严重缺氧,预后不良。此外,严重休克时,血游离脂肪酸常明显增高。

  4.血清酶学检查 急性心肌梗死并心源性休克时,血清天门冬氨酸氨基转移酶(谷草转氨酶,AST/GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶LDH 1、肌酸磷酸激酶(CPK)及其同工酶CPK-MB均明显增高,尤以后者其敏感性和特异性均极高,分别达100%和99%,其升高幅度和持续时间有助于判断梗死范围和严重程度。休克晚期若并发肝功能损害可使丙氨酸转氨酶(ALT;谷丙转氨酶,GPT)升高及相应的肝功能试验异常。

  5.心肌肌凝蛋白轻链及肌红蛋白和心肌特异性肌钙蛋白测定 急性心肌梗死时血清心肌肌凝蛋白轻链(cardiac myosin light chain)增高,人类主要测定心肌肌凝蛋白轻链Ⅰ(LCI),其正常值为(3.7±0.9)µg/L[(3.7±0.9)ng/ml]。血、尿中肌红蛋白含量增高,国人血清肌红蛋白正常值为0.585~5.265nmol/L(10~90ng/ml),其增高幅度与梗死范围呈正相关,且较血清酶学改变为早,具有极高的敏感性和特异性。心肌肌钙蛋白(cT-nT、cTnI)测定是早期诊断心肌梗死特异性极高的标志,正常人心肌肌钙蛋白I(cTnI)正常值为<4µg/L,急性心肌梗死3~6h即可明显升高,常超过165µg /L;心肌肌钙蛋白T(cTnT)正常值<1ng/L,急性心肌梗死或心肌炎病、坏死时常可明显升高。

  6.有关弥散性血管内凝血(DIC)的检查 休克晚期常并发DIC,除血小板计数呈进行性下降以及有关血小板功能异常(如血小板黏附能力和聚集能力障碍、血块回缩缺陷等)外,可有以下改变:凝血酶原时间延长,纤维蛋白原常降低,凝血酶凝固时间与正常对照血浆比较相差>3s,全血凝固时间超过10min以上,凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ均减少。由于DIC常伴有继发性纤溶亢进,尚可作以下检查以间接说明DIC的存在,包括全血凝块溶解时间缩短(正常人72h内无溶解现象),纤维蛋白(原)降解产物(FDP)测定,临床上常用的如血浆鱼精蛋白副凝集试验(3P试验)阳性,Fi试验(即纤维蛋白降解产物的测定)正常参考值小于1∶8,当其大于1∶16时有诊断价值。此外,尚可作鞣酸化红细胞凝集抑制免疫试验、乙醇凝胶试验等,DIC者常呈阳性。

  7.血液流变学检查 休克时血流速度缓慢,有效血容量减少,毛细血管内血液淤滞,加上血浆外渗,血液浓缩和黏滞性增高,故测定全血和(或)血浆比黏度常增高。当合并DIC时,初期呈高凝状态,其后纤溶亢进时可转为低凝。

  8.微循环灌注情况的检查 临床上常用的指标有:

  (1)皮肤与肛门的温差:分别测定皮肤和肛门的温度,正常情况下前者比后者低0.5℃左右,休克时由于皮肤血管收缩,皮肤温度明显降低,而肛门温度不下降甚至增高,使两者温差增大,当温差>1.5℃,则往往表示休克严重;当其大于3℃时,表示微循环已处于严重衰竭状态。

  (2)眼底及甲皱检查:眼底检查可见小动脉痉挛和小静脉扩张,严重时可出现视网膜水肿。甲皱检查通常在无名指甲皱部位,用特种冷光源照射的光学显微镜下,用肉眼观察皮下组织微血管的排列、形态及对刺激和加压后反应等。休克病人由于血管收缩,因此甲皱微血管的管襻数目显著减少,排列紊乱,血流缓慢,可有微血栓形成,血细胞常聚集成小颗粒状,甚至聚集成絮状物。在指甲上加压后放松时可见毛细血管内血流充盈时间延长等。

  (3)血细胞比容检查:当周围末梢血的血细胞比容比中心静脉血血细胞比容高出0.03vol(3vol%)时,则表明有外周血管明显收缩。

  微循环的上述指标测定,对判定休克时微循环障碍严重程度,以及合理选择血管活性药物等均有参考价值。

  
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